何国祥
第三军医大学附属西南医院心血管内科
重庆市介入心脏病学研究所

一、背景

尽管糖尿病（DM）与非DM人群的心血管病（CVD）的发生率都有所降低，但是，作为CVD的一个危险因素，DM的相对危险度并未降低[1]。在过去50年中，美国CVD的发病率与死亡率均有了显著的降低，但其中由于DM而引起的心血管疾病的比例却相对增加（图1、2）。

图1、 1961-2000年美国成人心血管危险因素。高血压是指BP≥140/90mmHg或常规使用抗高血压药物，高胆固醇：≥240mg/Dl(≥5.21mmol/L)；超体重：体重指数（BMI）≥25（kg/m2）。[引自 The American Journal of Medicine 2007；120 (3A)：S3–S11]

图2 美国糖尿病和肥胖的发生趁势[引自 The American Journal of Medicine 2007；120 (3A)：S3–S11]

随着社会的进步，人类致死性疾病谱也随之而改变。传染病已不再是主要的致死病因，非传染病的致死率虽然也相对较低，但CVD引起的死亡却显著增加。中国1949年传染病死亡率为56.6/10万，1995年降至0.34/10万。而CVD的死亡率却由1957年的86.2/10万显著上升至1997年的244.9/10万。非传染病死因以高血压、冠心病、糖尿病为主。中国台湾地区1998年公布的对1450万名成人健康状况调查结果表明:每7人中就有1个肥胖者；每8人中有1名高血压或高脂血症者；每25人中有一名糖尿病患者。加之每5人中有1名高尿酸，被统称为五大“文明症”。目前，“三高” (高血压、高脂血、高血糖) 正在严重地威胁人们的健康[2]。
DM伴发高血压、高脂血症、及其相互影响所造成的DM的心血管并发症，是DM患者死亡的主要病因。

目前我国高血压患病人数已经超过一亿。脑卒中的发病率约为冠心病的4～8 倍，每年新发生的脑卒中约为150万，其中半数死亡，余者有不同程度致残。DM的患病率也有显著增高趋。1994年，全国19个省市对25～64岁 213515人的横向调查，DM的患病率为2.51 % ， 是上世纪80年代的3倍。

由于人们生活条件的改善，以及老龄化的趋势，不健康饮食(高脂肪、高热量等) 造成肥胖、高脂血症，以及高血压患者的增多，DM的患病率正在而且还将继续增高（图3）。

在发达国家中，2型DM约占全部DM病例的85% ，而在发展中国家其比例甚至更高。一般认为，2型DM发生CVD并发症者较多，可达50%；而1型仅为25%。流行病学资料显示，2型糖尿病患者并发冠心病的人数较同年龄性别的非DM者明显升高，特别是女性可升高4.5倍[2]。

图3、欧洲DECODE研究中不同年龄和性别的糖尿病发生率
DMF=由FPG≥7.0mmol/L和餐后2h血糖 <11.1 mmol/L确定的DM；
DMP=由餐后2h血糖≥11.1 mmol/L、FPG<7.0mmol/L确定的DM；
DMF和DMP=由FPG≥7.0mmol/L和餐后2h血糖≥11.1 mmol/L确定的DM；
*p<0.05， **p<0.01（男女发生率差别）。
[引自 European Heart Journal 2007；28：88–136]

DM与CVD ，就如同一枚硬币的两个面:一面是DM，一直被视为冠心病等危症；另一面是冠心病，诸多冠心病患者往往患有DM或表现为DM前状态。因此，现在正是DM专家和心脏病学专家们联合起来共同对付这一顽症的时候，为数以百万计的同时患有心血管疾病和代谢性疾病的众多患者寻求福音。“糖尿病-心脏病学专家”的诞生不仅是患者之大幸，也将为心脏病和DM领域诊治及预防的迈进带来强大的智力支持[3]。

欧洲心脏病协会（ESC）和欧洲DM研究协会（EASD）接受了这一挑战，并联合制订了DM和心血管病循证指南。双方专家均要求成立一个专责小组。该小组的核心任务是制定诊治流程。该流程有利于发现患者，有利于诊治患有心血管病的代谢性疾病患者，并为制定适宜的联合治疗方案奠定基础。

中国的临床调查结果表明，冠心病患者合并糖代谢异常者为60%左右，与欧洲和美国的情形非常近似。为积极防治心血管病合并DM，由胡大一教授等牵头制定了中国专家共识，但进一步的落实和引起临床工作者的高度注意和重视尚需时日。

代谢综合症（表1）患者的增多，使DM[4-7]与超重、肥胖及静坐的生活方式[7-8 ]等危险因素一样，近年来流行与发病率明显增高。在近50年以来，冠心病的病死率大约下降了50%的，然而DM发病率的明显增高，使DM在CVD中的相对危险度并无下降，有可能使冠心病的这种下降趋势减缓甚至被逆转[9]。研究表明，代谢综合症是重要的心血管病危险因素（图4、5）。合并DM的危险因素见表2。

表1、美国成人胆固醇教育计划有关代谢综合症的定义

图4、Finnish研究中作为心血管病危险因素的代谢综合症
[引自 The American Journal of Medicine  2007；120 (3A)：S3–S11]

图5、14 719名妇女中CRP、代谢综合症和心血管事件的相对危险
[引自 The Am J Med 2007；120(3A)：S3–S11]

表2、 合并DM的危险因素

二、DM对心血管的影响

DM是一种多病因的代谢紊乱，以长期高糖血症同时伴有碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱为特征。其起因为胰岛素分泌缺陷、胰岛素作用缺陷或两者兼而有之。1型DM是由于其胰腺几乎完全不能产生内源性胰岛素。而2型DM的血糖增高是由于遗传易感性、不健康饮食、身体缺乏锻炼以及导致复杂的病理过程的向心型肥胖等共同作用的结果。另外，大约70 %的女性妊娠期DM（血糖紊乱在妊娠期出现、产后消失）持续时间过长将会发展为DM。DM因微血管病变(糖尿病并发症)而导致靶器官进行性损害。因此DM患者有特别高的患心血管、脑血管、周围血管疾病之风险[7]。

目前有效的血糖临床分类仍依据WHO（1999年）及ADA（1997年和2003年）的标准：血糖调节正常（NGR）、空腹血糖受损（IFG）、糖耐量受损（IGT）、血糖内稳态受损（IGH）和糖尿病（DM）。而IFG、IGT和IGH称为糖尿病前期血糖异常。

（一）DM与冠心病

在欧洲患有DM的成年人中最常见的死因是冠心病(CAD) 。几项研究均表明，DM病人其危险比无DM的人群高2-3倍。1型与2型DM患者其冠心病的流行情况差别很大。EURODIAB IDDM并发症研究入选了3250 来自16个欧洲国家的1型DM患者，心血管病患病率是男性9%，女性10%，并随年龄增大和DM病程延长而增加，从15 -29岁年龄组的6%增至45-59岁年龄组的25%。1型DM患者， 随DM肾病的出现，冠心病危险性显着增加。高达29 %的童年起病的1型DM和肾病患者20年后将患冠心病，而伴有肾病的患者只有2-3%会患冠心病[10]。 

1980年北京协和医院报告DM患者冠心病的患病率为35%。1980年北京、天津调查，DM患者冠心病的患病率为非DM病人的3倍。DM合并冠心病的病理变化特点通常是累及多支冠脉、病变弥漫、狭窄程度较重、易发生心肌梗死。DM患者心肌梗死的发病率较非DM者高1～4 倍，女性更为显著。一般认为DM患者无痛型心肌梗死的比例较高。心肌梗死在DM患者中不仅发病率高，而且病情重，急性期并发症多，病死率高，急性期后再梗率也高。与非DM组相比，有心力衰竭者也较多。北京医院发现2型DM组除冠心病发病较非糖尿病组早5年外， 发生急性心肌梗死、再梗及心功能不全者均明显多于对照组( P< 0.01) 。尸体解剖结果表明，DM组冠脉狭窄程度( Ⅲ级以上)及具多支冠脉病变者，均高于非DM组(P < 0.05) ；心肌内小血管壁增厚也更多见 (21.6 % 对 2.4 %)[2] 。

多个研究对有2型DM史患者合并冠心病的危险程度进行了比较。在芬兰入选了51 735例，年龄在25 -74岁的男性及女性人群，在17年平均随访期间，共有9 201人死亡；对其它危险因素进行校正后，与无疾病男性相比，男性中单纯DM 、单纯心肌梗死或二者兼有之， 结合相对冠心病死亡率的危险比值分别为2.1 、4.0和6.4 。而在女性中，相应的危险比值则为4.9、4.0和9.4。总危险比值男性分别为1.8、2.3和3.7，女性则为3.2、1.7和4.4[11]。 DM患者中，冠心病死亡率男性显着升高。因此，有DM及心肌梗死病史的患者显着增加了心血管病和所有原因的死亡率。DM的相对效应以女性为重，而心肌梗死病史相对效应以男性为重（表3）。DM患者冠心病危险性增加仅部分原因解释为伴随了其他危险因素包括高血压、肥胖、血脂异常和吸烟。DM或高血糖本身及其继发情况对冠心病危险性及相对死亡率的增加非常重要。DM和冠心病间进一步评估有待各国心脏组织之间密切合作。 

表3、 糖尿病（DM）、IGH与心血管（CVD）风险的流行病学

有关心血管病危险与餐后血糖的关系，WHO和ADA之间的主要分歧在于他们各自发布的血糖稳态分类标准，分歧的焦点是DM诊断是否是依据空腹血糖或是餐后2h血糖。因此，相对于CVD死亡率和危险而言，临床上如何将二者统一颇为重要。在日本Funagata DM研究[12]的生存分析的结论是：CVD的危险因素是IGT而不是IFG。最近，一项芬兰的研究证实， IGT基线水平是心血管事件和心血管疾病的死亡率的一种独立的风险预测因子。入选大约12 000名无DM史的男性芝加哥心脏研究表明，无症状高血糖的白人男性患者 [餐后1h血糖≥11.1 mmol/L( 200mg/dL)]其心血管病死亡率风险比餐后血糖＜8.9 mmol/L(160mg/dL)的男性增加。基于纵向研究， Shaw等[13]报道孤