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Circulation:射血分数保留的心力衰竭引起的肺动脉高压(PH-HFpEF)当前存在的问题

作者:国际循环网   日期:2022/7/21 11:04:09

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射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)是导致肺动脉高压(PH)的主要原因之一。肺动脉高压的发展,特别是肺血管疾病,是HFpEF不良预后最强的危险因素之一。HFpEF引起的PH(PH-HFpEF)是一种日益增长的流行病,其发病率和死亡率都很高,但目前还没有基于循证的治疗方法,因为对其病理生理学知之甚少。AHA近日发表的一篇文章对PH-HFpEF的病理生理学及开发新的治疗方法提供了一些探索方向。

射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)是导致肺动脉高压(PH)的主要原因之一。肺动脉高压的发展,特别是肺血管疾病,是HFpEF不良预后最强的危险因素之一。HFpEF引起的PH(PH-HFpEF)是一种日益增长的流行病,其发病率和死亡率都很高,但目前还没有基于循证的治疗方法,因为对其病理生理学知之甚少。AHA近日发表的一篇文章对PH-HFpEF的病理生理学及开发新的治疗方法提供了一些探索方向。
 
 
PH-HFpEF目前存在的问题及可能的解决方案(表1)
 
 
PH-HFpEF的定义和流行率
 
目前HFpEF的定义在声明、指南和临床研究中差异很大,通常是基于超声心动图数据,而非肺动脉高压的“金标准”——右侧心导管检查(RHC)。目前对不同PH血流动力学的共识定义,以及临床试验和流行病学研究中使用的替代定义见表2。
 
表2
 
大多数关于HFpEF流行率的数据来自于登记处和基于电子健康记录的研究。因此,关于PH亚组的重要细节无法获得或可能不准确。报告的PH-HFpEF的流行状况差异很大,这主要是取决于人群(临床试验参与者与基于医院的队列)、诊断方法(超声心动图或RHC)和使用的定义(表3)。例如,在TOPCAT超声心动图亚组研究参与者中,定义为三尖瓣反流速度>2.9 m/s,PH-HFpEF患病率为36%,而在使用类似定义的基于人群的队列中,患病率却为83%。值得注意的是,TOPCAT并非专门用来评估PH-HFpEF,因此在指导流行病学信息方面并不理想。
 
表3
 
HFpEF中PH风险的非心脏因素
 
年龄、性别、种族和共病条件对HFpEF患者PH风险的具体影响有待进一步研究。在未经选择的测试队列中,女性和黑人是PH的危险因素。有证据表明,肥胖单独增加PA压力。一些数据表明,代谢综合征和相关的炎症环境可能导致肺血管疾病。更全面地理解肥胖和PH之间的相互作用是至关重要的,因为肥胖-HFpEF表型是常见的,而且可能在病理生理学上有所不同。癌症和癌症治疗通过影响舒张期和微血管功能障碍等机制,与心血管疾病的风险增加相关。
 
合并毛细血管PH(Cpc-PH)的诊断和病理生理学
 
Cpc-PH与孤立的毛细血管后PH(Ipc-PH)的区别在于肺血管阻力(PVR)≥3Wood单位。Cpc-PH的患病率为12%~40%。重要的是要区分Cpc-PH和Ipc-PH,因为与Ipc-PH相比,Cpc-PH与更差的预后相关。Cpc-PH的病理生理机制尚不清楚。慢性、严重的左心房高血压和导致血管重构的左心房功能障碍被认为是Cpc-PH的主要驱动因素,这是基于对风湿性二尖瓣狭窄患者的观察。关于HFpEF中Cpc-PH的发展存在多种理论。虽然通常被认为是病理性的,但HFpEF的肺血管变化可能是适应性的。
 
治疗方法
 
PH-HFpEF的管理是具有挑战性的,因为缺乏经过验证的在HFpEF背景下的PH治疗方法。治疗二级PH的常规做法是集中治疗潜在的疾病。关于治疗方法的问题包括:
 
PH仅仅是疾病严重程度的标志,还是PH-HFpEF治疗的真正靶点?
 
在临床试验中是否应将Cpc-PH与Ipc-PH分开考虑?
 
是否应该进一步考虑右心室功能障碍在HFpEF中的作用?
 
参考
 
Brittain EL, Thenappan T, Huston JH, et al. Elucidating the clinical implications and pathophysiology of pulmonary hypertension in heart failure with preserved ejection fraction: a call to action: a science advisory from the American Heart Association. Circulation. 2022;146:e???–e???. doi: 10.1161/CIR.0000000000001079
 
 

版面编辑:张雪  责任编辑:刘超颖



肺动脉高压

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