近日，在西班牙巴塞罗那召开的第28届欧洲高血压与心血管保护会议上，欧洲心脏病学学会（ESC）和欧洲高血压学会（ESH）联合制定的高血压管理指南（2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension，以下简称“新指南”）正式发布。
近日，在西班牙巴塞罗那召开的第28届欧洲高血压与心血管保护会议上，欧洲心脏病学学会（ESC）和欧洲高血压学会（ESH）联合制定的高血压管理指南（2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension，以下简称“新指南”）正式发布。我们有幸邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院张维忠教授、广东省人民医院陈鲁原教授和中国医学科学院阜外医院张宇清教授围绕新指南进行访谈，三位大咖对指南的亮点做出精彩诠释和解读。
高血压控制目标推荐是欧洲新指南的一大特点
张维忠教授表示，新指南亮点有以下两方面：
推荐高血压的治疗目标两步走：即在不考虑心血管风险水平的情况下，一般高血压患者的初始血压控制目标为＜140/90 mm Hg，指南更进一步推荐在大多数能耐受患者中可以将血压目标控制在130/80 mm Hg或更低。这些主要是基于SPRINT等大型临床研究结果提示在高危人群中需要更低的血压控制，RCT证据显示正常高值血压人群血压每降低10 mm Hg，其卒中、心力衰竭、主要心血管事件及全因死亡风险均显著下降，这有利于对高血压并发症的预防。
确立了血压控制目标的正常范围：对大多数患者来说，收缩压控制目标为120~130 mm Hg，舒张压在80 mm Hg以下。这一点有积极进步意义，指南给出了降压治疗一个相对安全的保证，但这个目标范围不是固定的，而是因人而异，需要医生根据患者的情况进行适当调整。
陈鲁原教授也表示，降压目标的推荐可使降压治疗相对精准化。新指南对包括老年人、糖尿病患者、卒中后患者等特殊人群均设置了降压目标范围。但其中对收缩压范围的推荐可能临床可操作性稍差。在临床中需要观察患者的耐受情况，原则是兼顾疗效与安全。
药物治疗推荐起始联合治疗并首选固定复方制剂
陈鲁原教授介绍，大多数患者初始治疗应使用≥2种药物，首选RAS抑制剂（ACEI/ARB）与CCB或利尿剂的联合。优选复方制剂，以改善患者依从性，提高血压控制率。药物治疗面临的最大挑战是提高高血压患者的血压控制率，目前，在欧洲，药物治疗患者中不足50%。
新版指南对药物治疗方法做出详尽推荐。其中有两个关键点：
大多数患者初始治疗应使用2种以上药物；
固定复方制剂有助于改善患者依从性，从而提高血压控制率。
在中国临床实践中，固定复方制剂可更好地贯彻联合治疗，提高患者的依从性，有利于提高血压达标率，缩短达标时间，进而改善患者预后。但是现阶段在我国，固定复方制剂的种类不多，同一种制剂往往只有一种规格，因此，起始降压治疗选择固定复方制剂的时机可能还不成熟。
张维忠教授也强调，新指南推荐联合治疗，首选固定复方制剂。从欧洲和美国指南的历史演变中可以看出，降压治疗方案都在不断向联合治疗方向演进。欧洲指南指出，高血压治疗进入固定复方制剂的新时代，这与欧洲血压普遍达标率低的现状相关。固定复方制剂可以提高患者的依从性，但取代或代替处方的自由联合治疗还有很长一段路要走，需要有更多不同组合、不同剂量规格的复方制剂出现。有一点肯定的是，固定复方制剂将会是联合治疗未来的发展方向。在复方制剂的精准治疗方面，可以通过选择复方制剂的翻倍，不同剂量规格的复方制剂如缬沙坦氨氯地平80 mg/5 mg、160 mg/5 mg等方法来实现。
血压测量方法的变迁和选择
张宇清教授介绍，动态血压监测和家庭血压监测是诊室外血压监测的两种常用方法。过去20年，诊室外血压研究进展很快。流行病学队列研究结果发现，夜间血压的预测价值优于日间血压、24小时平均血压以及诊室血压。在预测心血管风险方面，动态血压更有优势。另外，诊室外血压对白大衣高血压及隐蔽性高血压有鉴别和预测预后作用。
特殊人群高血压的管理
张宇清教授表示，新指南还对糖尿病、慢性肾脏病等特殊人群的高血压治疗进行了推荐，主要是对其治疗控制目标下限的推荐。与2013版指南相比，新版指南控制目标更加积极，主要是对包括SPRINT研究在内的大量已发表研究总结分析的结果。在特殊人群中强调控制目标的下限，是为了确保降压疗效的同时兼顾安全性。
张维忠教授认为，新指南的亮点是提出了高血压治疗的核心药物，RAS抑制剂（ACEI/ARB）与CCB和噻嗪类利尿剂。核心治疗为这三类药物的两两联合或三者联合，而在特殊人群中需要进行调整。在冠心病患者中，需要加入β受体阻断剂，肾脏病患者中需要提高RAS抑制剂的剂量等。
欧洲新指南对中国的借鉴意义
陈鲁原教授介绍，在我国即将推出的高血压指南中，有和欧洲指南相似之处。欧洲指南制定过程中包容、妥协、稳重求变的风格，与我国相似。但我国指南有更多的中国人群证据，更符合中国人群的特点。
张维忠教授强调，中国高血压指南的制定是基于中国背景、中国流行病学特点（即高血压心血管风险以卒中为主）、中国卫生资源特点以及中国循证证据为基础，加上中国专家的智慧来制定的。但各国对高血压管理的发展趋势一致，中国指南与欧美指南有相似之处，但中国指南也有自己的特点，更符合中国医生管理高血压。中国人群高血压的防治还是要依靠中国高血压指南。
结 语
新版欧洲高血压指南涵盖面广、内容丰富，增加了很多新内容，强调起始联合治疗以及固定复方制剂的重要性，得到了中国高血压专家的广泛关注。期待新指南在线正式发表。
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