中国医学科学院阜外心血管病医院 杨跃进教授专访
　　北京大学人民医院 张萍教授专访

　　《国际循环》：目前新型抗凝剂层出不穷，达比加群作为最有希望替代华法林用于心房颤动卒中预防的抗凝药物已经被FDA批准，请您结合RE-LY试验结果谈谈其安全性和疗效。
　　杨跃进教授：华法林是一种经典的抗凝药，但它有出血的副作用，同时需反复抽血监测INR，最佳剂量较难掌握。达比加群为Ⅹa因子抑制剂剂，RE-LY研究证明其与华法林相比，疗效佳但副作用少，出血发生率低，是很有希望的新型抗凝药物。经循证医学证实达比加群对于房颤血栓事件的预防疗效肯定。中国人尤其容易发生出血，偏远地区监测INR很不便利，对于这些患者将无疑是个很好的消息。
　　张萍教授：众所周知，房颤可使心功能恶化，猝死率增加，甚至心动过速性心肌病，但其发病率均较房颤所致卒中的发病率低，房颤所致卒中的危害大。2010年ESC房颤管理指南与以往指南不同，首次将抗凝治疗置于第一位，这体现出一个指南精神，即提高生活质量，改善临床预后。抗凝策略中有几个新亮点即:新的危险评分（CHA2DS2VASc评分）和出血评分（HAS-BLED评分），推荐新型抗凝剂以及调整急性期抗凝策略。抗凝剂的使用需注意三方面问题：抗凝疗效、安全性、依从性。在临床上应用的抗凝剂有三大类：维生素K拮抗剂、凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂，后两者无需检测INR，维生素K拮抗剂华法林需要检测。目前在中国华法林依然是抗凝比较经典的药物，但其最大的问题是必须检测INR；其次华法林的INR易受其他因素的影响，经常变动，尤其是在服用胺碘酮、心律平、地高辛的过程中；再则华法林出血并发症多，抗凝安全范围窄。达比加群无需检测INR，从RE-LY研究可得出以下结论：一、该研究设有高剂量组（150 mg bid）和低剂量组（110 mg bid），这两组与对照组即华法林组（INR达标）比较。研究结束（中位数2年）时高剂量组预防血栓栓塞的疗效优于华法林组，出血风险与华法林相似，这就意味着服用华法林有效、INR达标的患者可直接更换为高剂量的达比加群。二、低剂量组终点出血事件低于华法林组，疗效与华法林相似，这意味着在临床上高危出血患者可选择低剂量的达比加群，它可达到现有的华法林疗效，但出血风险显著降低。因此，RE-LY研究给需要抗凝治疗的房颤患者一个充分选择的空间。我个人认为，RE-LY试验主要以国外人群为研究对象，将来我们可以依托RE-LY试验在中国人群中做一次验证。
　　《国际循环》：随着基因药物组学的发展，华法林的临床应用前景也不断改善，请问这是否影响到达比加群在临床中的推广？
　　杨跃进教授：达比加群的推广取决于其价格。为什么阿司匹林这些药物可以一直使用？因为价格便宜。为什么新药停滞不前？核心问题仍然是价格。华法林每日一片，价格很便宜，患者能接受。若达比加群价格昂贵，患者负担不起，应用会受到限制。
　　张萍教授：目前来看不会。药物基因组调控是理想的个体化治疗，用于指导临床用药，现在在高端的医学研究中心才能开展，并不是每个患者都能根据药物基因组学检测来指导调整华法林的剂量。房颤患者众多，达比加群的应用对象广泛，其安全性高，可适应性强，在基层医院也可使用。药物基因组学是未来的发展方向和期盼，我个人预测未来5年之内其不会立即应用于临床，而达比加群很快就能在临床中使用。
　　《国际循环》：达比加群除在心房颤动中展现出惊人的疗效和安全性外，请您预测一下，达比加群是否可扩大其应用范围，如用于静脉血栓栓塞等血栓性疾病领域？
　　杨跃进教授：理论上可行。但需注意一点，静脉血栓和动脉血栓不同，前者无血小板参与，后者有血小板参与，Ⅹa因子抑制剂主要适用于动脉血栓。从抗凝角度来讲，达比加群应该都可以应用，或许效果更好，但必须要有循证医学证据。未来肯定会有循证医学证据，但现在尚未确定。
　　张萍教授：从机制上，达比加群定位于抗凝治疗，而抗凝即抗血栓栓塞的形成，因此未来对静脉血栓栓塞的治疗应有很好的疗效，我个人认为达比加群有应用前景。