ACS防治现状：喜中有忧
冠心病（CHD）是严重危害人类健康的杀手，美国每年大概有46%的男性、53%的女性死于冠心病，并且冠心病在60%的死亡中是主要或伴随原因，生命诞生即预示死于冠心病的可能性为47%。针对冠心病的治疗犹如一场攻坚战，在对峙和交锋中人们增长认识并寻找新的希望。

21世纪可以说是血管研究的新世纪。有“生命现象之烛”之称的血管是各种心血管疾病的基础与根源。心血管危险因素首先作用于血管，引发动脉内皮功能障碍，炎性细胞浸润聚集，吞噬脂质形成粥样斑块，管腔部分狭窄，血流减少，导致心肌缺血。一旦斑块脱落，继发血栓，引发冠状动脉所供应的心肌发生梗死，形成急性冠状动脉综合征(ACS)。对ACS机制的认识促进了ACS防治策略的提高，不断积累的循证证据也证实，抗凝与抗血小板治疗的加强以及高危患者早期侵入性干预，ACS治疗取得了显著的进步。尽管死亡、心肌梗死等终点事件有所改善，但近期的一些研究也提示出血与短期或长期不良事件（包括卒中、心肌梗死以及死亡）独立相关。出血已成为ACS干预治疗中最常见的并发症。如何在采用足够剂量的抗凝剂预防缺血的同时又要预防大出血事件之间取得平衡，值得人们深思。

出血：ACS干预中常见并发症
大出血或严重出血的定义
当前对于出血的定义尚无统一的标准。常根据出血的临床表现（出血的部位，对血流动力学的影响）、是否需要输血以及血红蛋白的下降程度等定义出血的严重程度。常用的有GUSTO出血分类，其定义大出血为血流动力学障碍或颅内出血、至少需要输血2个单位或需要手术治疗或颅内或眼内出血；国际血栓形成和止血学会（ISTH）出血分类，其定义大出血为血红蛋白下降2g/dl或至少需输血2个单位或某个重要脏器（颅内、椎管内、眼内、腹膜后、关节内、心包或伴发骨筋膜内综合征的肌肉内出血），或致死性出血。一些大型临床试验研究也有自己独特的分类标准，如TIMI研究、OASIS研究定义大出血为出血明显且血红蛋白下降>5 g/dl或颅内出血。

不同临床试验中大出血发生率各异
因无统一的标准，同一专业术语在不同的定义中代表的出血严重性也各异。鉴于出血定义的局限性，初步估算NSTE-ACS疾病谱大出血的发生率约为2%~8%。通常随机对照试验中的大出血发生率（从OASIS-2研究，PRISM研究以及PURSUIT研究中大于2%，到SYNERGY研究中小于8%）通常要低于登记研究中的出血发生率。

大出血发生的影响因素
ACS大出血的发生受抗血小板治疗或抗凝治疗药物的类型以及剂量大小等多种因素的影响，主要表现在以下几点：（1）抗凝和抗血小板药使用数量和年龄与出血，（2）交替使用抗凝剂，（3）抗凝药物的类型与治疗剂量，（4）肌酐清除率。

出血严重影响ACS患者的预后
贫血，作为大出血最常见的并发症，在ACS患者非常普遍。其多因双重抗凝出血、溶栓出血以及手术失血等原因所致。贫血常加重心肌缺血，增加心血管事件。一项涉及40 000例患者参与的临床研究提示血红蛋白降低是心血管事件独立预测因子。Mark J.Sainak等研究也提示贫血人群发生心血管事件的危险比无贫血的人群增加41%，而血红蛋白每增加10 g/L心血管事件危险降低20%。

积极综合干预，减少出血
冠心病出血、输血与预后新观点
输血是贫血主要的治疗措施，但是输血治疗在NSTEACS中的实际疗效与安全性一直存在争议。Sabatine MS等刊登在2005年《Circulation》杂志上的一篇文献证实当基础血红蛋白<12 g/dl时，输血能改善STEMI患者1个月的不良事件；然而该文献也证实NSTEACS患者中输血与死亡，MI以及持续性缺血的危险性增高密切相关。一项共有24 000例ACS患者参与的荟萃分析提示即便校正了基础特征与住院程序，输血还是与不良事件息息相关。为此，2007年ESC非ST段抬高指南ACS患者诊断治疗指南明确指出，预防出血与预防缺血事件同等重要，输血可能有潜在危害，只有在发生致命性贫血（红细胞压积 <30%）才考虑输血治疗。

综合干预，积极预防出血
基于不断积累的循证证据，2007 ESC NSTEACS诊断治疗指南明确指出，ACS干预治疗中，预防出血与预防缺血事件同等重要。OASIS-5研究中磺达肝癸钠组与依诺肝素组二者之间死亡率的差异几乎完全归因于磺达肝癸钠组出血率的下降。因此，在预防ACS患者出血治疗的过程中，首先需要从年龄、性别、体重、肌肝清除率以及出血史等角度评估患者的出血风险，在此基础上，合理选用抗血栓药类型以及治疗剂量，使用确实能减少出血的药物（如磺达肝癸钠），并尽可能降低抗栓治疗时间。除非有确定的适应证，否则避免联合使用抗栓药物与抗血小板药物。若必须采用强化干预措施，当优先采用桡动脉通路，在选择桡动脉通路时，尽可能使用封堵装置，特别是对高危患者。