经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为急性冠状动脉综合征（ACS）治疗的重要手段，年龄≥75岁、多器官功能减退、高纤溶状态下患者出血风险增加。凝血功能改变或有附壁血栓等情况使急性血栓风险显著增加。因此，出血—缺血平衡是目前进行PCI治疗时面临的重要挑战。CCIF 2020大会期间，空军军医大学唐都医院心内科李妍教授就此话题发表精彩报告。

 

 

　　高出血风险（HBR）患者急诊PCI，需权衡风险与获益

 

　　CRUSADE等出血风险评分表可有助医生筛选HBR患者，针对HBR患者，急诊PCI整体策略与普通患者治疗策略不同，治疗方式上要充分评估手术风险与获益比，决定是否行PCI术。行PCI手术时要选择创伤较小的入路、尽可能保证预后的情况下简化术式、在支架的选择上要尽量减少个数和长度、选择内皮覆盖较快，Struts更薄，后扩极限大的支架。另外，药物治疗上也要制定合理的给药剂量和疗程、优选出血风险更低的药物，术中考虑应用比伐芦定等。

 

　　支架血栓形成与很多因素相关，比如患者全身因素（血小板和凝血因素、左室功能、ACS、肾功能衰竭、糖尿病等）；手术因素（夹层、支架贴壁不良、支架扩张不足、支架数量，长度的选择不合适等）；支架因素（药物涂层、聚合物、支架梁的厚度）和病变因素（血管直径/长度、斑块特征、分叉/钙化/闭塞等）。因此，我们应选择低血栓风险的药物支架，其中，SYNERGY支架获得了1个月双联抗血小板治疗（DAPT）双CE认证。它是在术后发生风险停用DAPT时，愈合最快的支架，降低了支架血栓的风险。在众多循证中，其确认/可能血栓发生率低于0.2％。

 

　　但在实际临床工作中，HBR带来的危害可能或多或少的被忽略。①ACUITY研究共收入13 819例患者，524位（3.8％）在1年内死亡，研究发现30天内主要出血事件比心肌梗死对死亡风险的影响更大，归因死亡率也证明了这一点。②STOP DAPT-HBR亚组分析在3009位入组患者中共筛选出1054位匹配ARC-HBR标准的HBR患者，提示东亚人群有35％左右的高危出血风险发生率，鉴于日本人群特点与我国类似，这一数据对我国也同样具有意义。③GRACE研究显示，大出血是院内死亡率升高的重要预测因素，院内大出血可显著增加出院3年内主要不良心血管事件（MACE）与死亡风险。而HBR同样与院外高死亡率相关，ADAPT-EDS研究中，2年随访发现出院后的出血事件显著增加死亡率。④凝血酶受体拮抗剂用于减少ACS临床事件试验（TRACER）研究发现，BARC（Bleeding Academic Research Consortium，高危出血风险学术研究联盟） 3c型出血（主要为颅内出血）后死亡率远高于心肌梗死后死亡率。所以，PCI治疗前判断患者的出血风险，对后续治疗有很重要的指导意义。

 

　　出血风险评分的指南推荐和HBR标准

 

　　2016中国PCI指南推荐利用CRUSADE评分判断患者的出血风险，CRUSADE评分由2011 ESC-NSTE-ACS管理指南首次推荐，包含8个临床变量。CRUSADE评分越高，患者出血风险越高。2017年欧洲冠心病DAPT指南推荐利用PRESICE-DAPT评分来判断患者进行DAPT的获益情况，这一研究2017年初发表于Lancet。PRESICE-DAPT评分仅包含5个临床变量，评分＜25分则继续DAPT治疗可获益。目前，全球被正式发表过的出血风险评分有27个，但其研究的患者人群、评估变量（及其定义）和研发队列中使用的出血定义存在显著差异。所有风险评分在预测出血方面也仅有中等的准确性，研发队列中的C统计量范围从0.64到0.73不等。此外，这些评分均没有在HBR患者中得到验证，这也突显出对接受PCI的HBR患者制定统一标准化定义，提高数据收集质量和报告统一性的必要性。

 

　　2019年欧洲心血管介入会议上ARC发布了重磅白皮书，制定了PCI患者的HBR定义专家共识。这一ARC-HBR专家共识由多国专家参与制定，相关成果在2019年发表于Circulation。共识定义HBR的主要标准为：PCI后1年以内的BARC定义3级或5级出血风险在4%或脑出血风险在1%以上。ARC-HBR专家共识提出了高危出血风险的20条标准，包括14项主要标准和6项次要标准，主要标准被定义为1年BARC3或5型出血发生率≥4%或颅内出血风险≥1%的出血风险因素，次要标准被定义为1年BARC3或5型出血发生率＜4%的出血风险因素。标准涵盖年龄、慢性肾病、肝病、癌症、贫血、血小板减少和卒中，脑出血，脑动脉畸形、出血因素、既往出血和输血、口服抗凝药物、口服非甾体类抗炎药或使用类固醇和PCI术后计划的主要非心脏手术等方面。如果患者满足至少1条主要标准或2条次要标准，则可定义为PCI HBR人群，应引起临床医生警惕。

 

　　Mount Sinai Cath实验室发布真实世界的HBR因子分布，研究纳入10 406例接受PCI和支架置入的患者，结果显示不满足HBR标准的仅占21％，而满足1、2、3个HBR标准的分别为28％、23％和28％。所以，HBR人群占的比重很大。

 

　　HBR患者的支架选择和术后抗栓策略

 

　　挑选合适的支架可使HBR患者有更多获益，Synergy支架是有可降解聚合物涂层的药物洗脱支架，是市面上常见DES中支架梁最薄的。新近几项随机临床研究显示，针对HBR人群，分别置入DES和BMS的患者均给予1个月DAPT，DES的安全性和有效性优于BMS。所以，对HBR患者，更安全的选择是Synergy支架，这也是目前中国唯一的1个月DAPT和HBR双CE认证的支架。2020年美国心脏病学学会年会（ACC）发布关于Onyx One Clear简述，在美国和日本1769例HBR患者置入Onyx支架，其中，1500例患者1个月时停用DAPT，随访1~12个月后发现其心源性死亡/心肌梗死约为7％，支架血栓0.7％，对HBR患者DAPT停药后1~12个月缺血发生率良好。而在2019年TCT和2020年ACC发布的EVOLVE Short DAPT及子研究简述中，全球110个国家2009例患者置入SYNERGY支架，约1500例患者3个月时停用DAPT，经过3~15个月随访发现，SYNERGY BP-DES显示极低的支架血栓发生率（0.2％），心源性死亡/心肌梗死为5.6％，3个月DAPT安全有效。

 

　　李妍教授总结中指出：①HBR患者，介入检查或治疗应慎重，仔细权衡风险与获益；②如决定PCI，手术时间不宜过长，尽可能简化操作（分叉病变尽量应用单支架术）。术中抗凝宜选择起效快、半衰期短的抗凝药；③术中最好密切监测抗凝效果（监测ACT）；④支架置入应准确，不宜支架过长，新一代BP-DES可能作为此类患者的首选；⑤术后抗栓策略可制定个体化方案，必要时腔内影像学随访评估。

 

　　专家简介

 

 

　　李妍，空军军医大学唐都医院心内科主任、教授、博士生导师、国家卫计委冠心病介入培训导师，全军特殊人才津贴获得者。担任美国心血管造影及介入学会委员（FSCAI），全军心血管分会常委，中国医师协会高血压分会委员，中华医学会介入影像学组委员，中国医师协会心血管分会血栓防治学组委员，亚洲心脏病学会理事，中国CTO俱乐部（CTOCC）会员，亚洲分叉俱乐部（ABC）会员，中国CHIP俱乐部会员，ADR认证独立术者。

 

　　擅长复杂危重冠心病的介入治疗、OCT影像学优化的介入治疗、无植入技术治疗冠状动脉病变，年PCI手术量900~1000台，是TCT、TCTAP、CIT等多个国际会议的主席团成员，主编副主编书籍6部。SCI及国家核心杂志发表专业论著70余篇。以第一负责人承担国家自然科学基金面上项目4项，军队指令性计划面上课题2项，省部级科研课题多项。