作者：北部战区总医院 赵昕，安徽医科大学附属安庆医院 顾崇怀

 

　　编者按：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）同时又遇见慢性完全闭塞病变（CTO）病变的处理仍是一大挑战，开通CTO能否使患者获益，与CTO病变特点、患者临床表现、有无侧支循环和存活心肌数量及术者的CTO技术水平均相关。在第五届心血管临床病例讨论会暨冠状动脉复杂病变和介入并发症讨论会CTO论坛，北部战区总医院赵昕教授结合一系列相关研究证据，对急诊PCI时CTO的诊疗策略进行了分析。

 

 

　　众所周知，急性STEMI存在其特殊的病理生理改变，是一个复杂、持续进展的炎性疾病，通常是冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。这一改变大多并不局限于某一冠状动脉，而是遍及几乎所有冠状动脉血管床，STEMI患者中40％~60％存在非梗死血管（non infarct-related arteries N-IRA）的重度狭窄，因此，STEMI合并多支病变的血运重建也历来是冠心病相关研究的热点。

 

　　2011年Stone GW等发表于N Engl J Med的PROSPECT观察性研究，入选697例接受PCI治疗的ACS患者，这些患者均经冠状动脉造影确认为多支冠状动脉血管狭窄，平均中位随访3.4年，评估罪犯和非罪犯病变的MACE事件发生率（包括心源性死亡、心搏骤停、心肌梗死或因UA或进行性心绞痛再住院）。结果发现，ACS患者PCI术后3年内MACE事件发生率达20%，其中，超过60%发生在第一年，非罪犯病变与罪犯病变具有同等的心血管事件风险。因此，2017年ESC STEMI指南推荐为STEMI合并多支病变的患者可同期或在出院前处理N-IRA（IIa，A）。对合并心源性休克的患者可同期干预非IRA（IIa，C），但当STEMI患者的多支病变为CTO病变，同时，CTO病变是目前冠状动脉介入领域最后、也是最难攻破的堡垒。因此，无论是对STEMI靶血管还是CTO病变的血管其血运重建临床意义重大。

 

　　当STEMI患者急诊PCI同时又遇见CTO病变应如何处理？这方面的研究方兴未艾，Hoebers等通过观察5018例STEMI合并多支血管病变的患者的临床预后进行分析，显示其中伴有CTO病变患者，其30 d（HR=2.8，P<0.01）及5年（HR=1.7，P<0.01）死亡率显著增加。在心源性休克的多支血管病变患者中，合并CTO病变也是患者30 d死亡率的独立预测因素（HR=2.2，P<0.01）。随后Bataille等在一项纳入2020例样本的研究中也证实在STEMI合并多支血管病变的患者中，无论是（HR=3.58；95% CI：1.69~7.18）否（HR=2.76；95% CI：1.33~5.51）合并CTO病变均增加女性患者1年死亡率，对男性患者多支血管病变合并CTO病变则增加1年死亡率（HR=2.19；95% CI：1.20~3.97）。

 

　　另一项来自德国的纳入791例行急诊PCI治疗的STEMI患者的多中心研究，所有患者在梗死后10 d内行心脏磁共振（CMR）检查，根据患者是否存在多支病变及是否存在非梗死相关CTO，将所有患者分为：①单支病变组（n=345）；②多支病变，不存在非梗死相关CTO（单纯多支病变，n=372）；③多支病变且有非梗死CTO（n=74）。在CMR检查中发现，多支病变并存非梗死相关CTO的梗死面积显著高于单支病变与单纯多支病变（21% vs. 16% vs. 17%），而单支病变的梗死面积与单纯多支病变相似。STEMI后10 d内的CMR也显示多支病变并存非梗死相关CTO组的LVEF显著低于单支病变与单纯多支病变组（44% vs. 51% vs. 51%， P<0.001），同时，舒张末左室容积（154 ml vs. 140 ml vs. 150 ml，P=0.01）与收缩末左室容积（86 ml vs. 72 ml vs. 71 ml，P<0.001）也可发现存在非梗死相关CTO时左室更大。在随访12月后，单支病变组、单纯多支病变组、多支病变并存非梗死相关CTO组的MACE率分别为4.1%、6.5%、9.7%（P=0.015）。多因素分析中，单纯多支病变并非12个月内MACE事件的独立危险因素，而多支病变并存非梗死相关CTO则使MACE风险翻倍（HR=2.06，95%CI：1.11~3.82，P=0.02）。根据上述文献回顾的分析结果，当STEMI遇见CTO，开通CTO是否能使患者获益，还要针对CTO病变本身进行评估，患者的临床表现、是否形成丰富的侧支循环和存活心肌数量及术者的CTO技术水平均是影响患者获益的重要因素。如何进行有效的风险评估和制定科学的开通方案，最终使患者获益对介入术者是极大挑战。

 

　　非梗死相关血管合并CTO，STEMI直接PCI时血运重建策略多不推荐同台进行完全血运重建，即使对非梗死相关血管的CTO行择期PCI治疗，成功率也有限，最终冠状动脉完全血运重建的比例较非梗死相关血管无CTO的患者低，而不完全的血运重建与这类患者的预后直接相关。

 

　　以往的经验认为，如果患者合并心源性休克，在处理完梗死相关血管后，同期急诊PCI干预非梗死相关血管的CTO病变有可能使患者获益。不过CULPRIT-SHOCK研究结果的公布将这一命题的争议又推上新高度，目前，指南对该类患者也依旧保持观望态度。正在进行的EXPLORE研究拟入选300例非梗死相关血管合并有CTO病变的急性STEMI患者，这些患者均接受急诊PCI治疗，随机被分为择期（小于7 d）干预CTO病变组和心肌梗死后标准药物治疗组，观察这类患者择期 PCI 干预非梗死相关血管CTO病变能否带来左心功能改善，该研究结果尚未公布。

 

　　Claessen等对接受直接PCI的STEMI患者的研究发现，非梗死相关血管的CTO病变与左心功能降低直接相关，是30 d死亡的强独立预测因子（HR=3.6，P<0.01），而对非梗死相关血管的非CTO病变，这种相关性则不明显。因此，处理非梗死相关血管的CTO病变可能对这类患者有益。

 

　　尽管存在诸多争议，但PCI在CTO以及CTO伴多支血管病变治疗中的重要性却在众多研究中得到证实。未来还需更多的RCT研究及真实世界研究为我们答疑解惑，同时，我们也要注意到每一例急诊合并CTO的病例都存在其特殊性，治疗更宜注重个体化。

 

　　专家简介

 

　　赵昕，主任医师，医学博士后，教授，硕士研究生导师，2016年在美国耶鲁大学医学院做博士后，现任中国医师协会动脉粥样硬化专业委员会委员、中华医学会心血管病学分会冠状动脉腔内影像及生理学学组委员、中国医促会预防与治疗分会青委会副主任委员等。全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目培训基地导师。

 

　　从事心血管内科专业临床、教学和研究等工作26年。擅长心血管急重症的救治。尤其是对缺血性心力衰竭、顽固性高血压及多器官衰竭等诊断、处理抢救方面积累丰富经验。娴熟床旁非X线透视下急诊介入技术（床旁经股静脉临时起搏技术、床旁主动脉球囊反搏术等），并多次在全国性学术会议交流经验，曾获得《第13届中国南方国际心血管病学术会议》优秀论文奖1项、第二届中国科协优秀科技论文遴选计划优秀论文奖1项、2018年CIT会议Intra-Aortic Balloon Pump (IABP) Scholarship一等奖1项、第二十届中国南方国际心血管病学术会议优秀论文二等奖1项、中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议优秀论文一等奖1项。擅长复杂心血管病介入诊疗技术及围术期并发症的防治，连续三年全军冠状动脉介入个人手术量第一，完成危重冠状动脉介入手术（手术量800-1100余台/年），如准分子激光冠状动脉斑块消蚀术、冠状动脉腔内斑块旋磨术、左主干病变、慢性阻塞性疾病、分叉病变等疑难手术。并应用腔内影像学指导介入治疗。关于复杂介入治疗的经验多次被“国际循环”和365医心网广泛转载和传播，并参加全国的心血管会议手术直播。从事介入治疗十几年来无任何医疗事故。

 

　　曾获得原沈阳军区军队三等功1项、军队医疗成果三等奖1项、原沈阳军区总医院嘉奖2次。被原沈阳军区评为优秀共产党员、优秀基层干部等先进。以第一作者及通讯作者发表国家核心期刊论文40余篇。参与编写《抗栓与溶栓治疗-基础与实践》、《心脏病学进展》、《心血管内科学》、《冠心病合理用药指南》、《规避陷阱—心血管疾病介入并发症防治攻略》、《高血压学》等10余部著作，主持或参与国家自然基金、973课题、中国医师协会心血管研究基金、辽宁省自然基金等10余项科研基金项目。

 

赵昕主任在导管室

 

赵昕主任在耶鲁大学医学院实验室

 

应用先进的ECOMO联合IABP救治危重患者

 

辽宁电视台采访赵昕主任救治危重患者