编者按：稳定性冠心病（SACD）发病率远高于心肌梗死，其发病率仍不断增加。但现实临床实践中，其诊治却并未得到足够重视，存在严重滞后。6月13 ~16日，NCF 2019大会期间，北部战区总医院韩雅玲院士就2018年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南（简称新指南）作专题解读。

 

北部战区总医院 韩雅玲院士

 

 

　　ACC 2016美国心脏病和卒中概要显示，SCAD发病率远高于心肌梗死，且预计在2030年将高达成人人群的18%。然而，当前中国SCAD的诊治并未得到足够重视，防治方面也存在重大误区。很多人认为SCAD的管理与治疗已成熟，二级预防按照PCI指南中SCAD血运重建策略执行即可。现实临床实践中SCAD的误诊、漏诊率较高，患者生活质量较低，药物治疗不充分，二级预防措施应用不足，导致很多患者转变为急性冠状动脉综合征（ACS），血运重建策略不够规范，患者获益不明显且医疗费用增加。分析SCAD诊治滞后的原因可能与既往SCAD定义不明确、诊断流程不统一、临床医师对其评估手段不熟悉、治疗方法不够规范有关。此外，我国上一部有关SCAD指南为2017年发表的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》，已超过11年无相关指南公布。因此，亟需出版新的指南来指导临床实践。

 

　　新指南更新工作自2017年7月启动，历时10个月完稿，于2018年9月正式发表，凝聚众多专家的智慧。

 

 

　　定义

 

　　新指南强调，SCAD包括慢性稳定型劳力性心绞痛、缺血性心肌病和ACS后稳定的病程阶段三种情况（不包括痉挛引起心绞痛和微循环障碍引起的心绞痛的情形），它们具有共同的发病机制和病理生理基础，临床上症状稳定或无症状，在缺血治疗上有共同之处。

 

　　诊断方法

 

　　新指南首次对胸痛症状患者推荐临床验前概率用于诊断SCAD，强调和肯定运动负荷试验的诊断价值。此外，随着PTP的增加，尤其是随年龄增高冠状动脉钙化越明显，冠状动脉CTA可能高估狭窄程度，故新指南对于冠状动脉CTA的推荐级别较负荷试验低，不推荐CTA用于无临床征象疑似冠心病患者。

 

　　危险分层

 

　　新指南认为，危险分层方法包括临床、左心室功能、负荷试验和CTA等，部分选择性患者可依据冠状动脉造影，故指南根据年死亡率为危险分层提供统一标准（低风险<1%，中等风险1%~3%，高风险>3%）。

 

　　强调长期动态评估的重要性

 

　　新指南推荐，对首次评估为低危但其危险程度可能发生变化的患者，建议定期再次评估以便准确掌握其病情变化，早期发现转变为ACS及心功能的变化，进而进行早期干预。

 

　　治疗策略及流程

 

　　优化药物治疗是SCAD治疗的基石，目的在于改善生存、减轻症状；建议的最佳药物治疗应包括至少一种抗心绞痛/缓解心肌缺血药物与改善预后的药物联用。具体来说，β受体阻滞剂、CCB、硝酸酯类药物、尼可地尔、伊伐布雷定和曲美他嗪等药物可缓解症状、改善缺血；抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI或ARB类药物、调脂药物有助于改善其预后。

 

　　有关血运重建的适应证，新指南强调包括左主干>50%；前降支近段狭窄>70%；多支冠状动脉直径狭窄>70%（若<90%须有缺血证据或FFR<0.8）且LVEF<40%；任一冠状动脉直径狭窄>70%，表现为活动诱发的心绞痛或等同症状并对药物治疗反应欠佳。实施血运重建前应客观评价缺血范围、死亡或心肌梗死，从而挑选出最合适的患者；评价方法包括负荷运动心电图、无创负荷影像检查等。需强调，指南强调用FFR测定指导PCI治疗，因为FFR有助于挑选出能从PCI治疗获益的SCAD患者进而改善其预后。