编者按:关于卒中急性期的理想血压控制范围仍有较多分歧,临床治疗应因病制宜。近日,在第十九次中国脑血管大会(CCCD 2019)上,复旦大学附属华山医院程忻副主任医师介绍了急性缺血性卒中(AIS)的血压管理相关问题。
复旦大学附属华山医院 程忻副主任医师
AIS最佳血压控制范围如何选择?
目前,AIS患者的血压应控制在什么范围能获得最佳结果尚不清楚。2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期诊疗指南建议:对考虑静脉溶栓以及动脉内治疗的患者,血压(BP)≤185/110 mm Hg;对不采取静脉溶栓或动脉内治疗的患者,BP≤220/120 mm Hg。
AIS基线血压与预后关系的现有研究结果互相矛盾,研究显示,降压治疗对卒中结局无改善,也有研究发现基线高/低血压与不良结局相关,同样,基线血压与预后也可呈U型曲线关系。
大血管闭塞患者对侧支循环要求更高,对血压可能更敏感。以取栓患者为研究对象的相关研究表明,机械取栓后血压高与不良预后相关,自变量为机械取栓后24 h的最高血压。另外,取栓患者入院高收缩压与最终梗死体积增大、3个月不良预后相关。
AIS降压治疗能否“一刀切”?
华山研究解读
有关基线血压与侧支循环关系的研究很少,方法学还有待改善。华山研究纳入INSPIRE数据库2011~2017年的AIS大血管患者1518例,其中,前循环大血管闭塞/重度狭窄381例,MIStar软件重建CTP图像计算梗死核心,利用DT>3 s/DT>6 s进行侧支评价。以24~72 h复查CTP,DT>3 s体积相比基线减小>90%或动脉内患者mTICI 2c/3定义完全再灌注。研究者发现,基线血压升高,DT>3 s/DT>6 s的比值增大,基线梗死核心体积、DT>3 s体积均减小,证明侧支循环改善。基线血压升高,获得良好预后的可能性减小,梗死核心体积增大。
分层分析显示,再灌注是血压对于预后作用的修饰因子(modifying factor)。对未获得再灌注的患者来说,基线收缩压升高仍与DT>3 s/DT>6 s比值增大相关,即与侧支循环改善相关,但基线血压升高与梗死核心体积进展相关,基线收缩压每升高10 mm Hg,获得90天mRS 0~1的可能性减小16%。对获得再灌注的患者来说,基线收缩压升高仍与DT>3 s/DT>6 s比值增大相关,即与侧支循环改善相关,但基线血压升高与梗死核心体积减小相关,基线舒张压每升高10 mm Hg,获得90天mRS 0~1的可能性增加78%。
研究提示,对大血管闭塞/重度狭窄的AIS患者,基线的较高血压有利于维持侧支循环,在患者获取完全再灌注后,有利于梗死核心体积的减小以及获得良好预后。反之,若患者未获得完全再灌注后,基线较高血压与梗死核心进展和不良预后相关。
EHCHANTED研究一开始就是个错误?
EHCHANTED是国际多中心、随机、开放标签、盲法评估结局的III期研究,2012年3月~2018年4月入选了全球15个国家110个卒中中心的AIS患者2227例,严格降压组在静脉溶栓后1 h内将收缩压降至130~140 mm Hg,指南推荐降压组的目标收缩压维持<180 mm Hg。结果,主要与次要终点均阴性,安全性终点显示严格降压组发生各种颅内出血的概率低于指南降压组,但严格定义的症状性颅内出血(SITS-MOST,ECASS 2,ECASS 3,NINDS等),两者无显著差异。
图1. EHCHANTED研究主要及次要终点
图2. EHCHANTED研究安全性终点
阴性结果的原因何在?干预措施中两组血压差异小,随机24 h内两组收缩压的平均差值为5.5 mm Hg(P<0.001)。该研究中,开始溶栓治疗至开始降压治疗时间的中位数仅为20 min,无法判断患者的再灌注情况。虽然,ENCHANTED研究中明确大血管闭塞患者仅188例,但分层分析显示,随着NIHSS评分升高,积极降压获益减弱。
结语
最后,程忻副主任医师指出,大血管闭塞/重度狭窄的AIS患者,较高的基线血压可维持良好的侧支循环。血压与预后的相关性受是否获得再灌注修饰影响。AIS的降压治疗不应“一刀切”,应根据是否为大血管闭塞/重度狭窄,确定再灌注情况制订不同的血压控制目标。对大血管患者,在取栓前维持较高血压,血管再通后积极降压,预防出血转化,可能为合理措施。
专家简介
程忻,医学博士,华山医院神经内科副主任医师,硕士研究生导师,美国麻省总医院访问学者。上海市青年科技启明星,青年拔尖人才,国家卫计委脑防委优秀中青年专家。现任中国卒中学会脑血流与代谢分会常务委员,中国卒中学会青年理事,国家卫计委脑防委青年委员会常务委员,中国研究型医院学会神经科学专业委员会青年委员会副主委,上海市医学会神经内科专科分会青年委员、脑血管病学组委员,上海市医学会科普专科分会青年委员会副主委。
主攻卒中急性期影像和救治、脑小血管病临床和基础研究,主持国家自然科学基金、教育部、上海市科委等省部级以上课题5项,作为项目骨干参与科技部重点研发计划2项,以第一或通讯作者发表论文17篇,包括Annals of Neurology,Neurology等,多次荣获美国神经病学协会(AAN)、世界卒中组织(WSC)学者奖。