编者按：心脏康复这一综合性、涉及多学科的治疗方式已被发现可降低心血管病患者的死亡率，提高生活质量。但是，当前心脏康复的临床应用和推广还面临诸多问题，为此，《国际循环》特约美国耶鲁大学圣拉斐尔医院Joyce Oen-Hsiao教授向大家讲述了他们医院的一些经验。

美国耶鲁大学圣拉斐尔医院  Joyce Oen-Hsiao教授

    心脏康复可为心血管病患者带来明显获益。这一综合性的、涉及多学科的治疗方式（包括运动、心理支持、生活方式教育等）可降低患者的死亡率，提高生活质量。尽管因其获益已被美国心脏病学学会/美国心脏协会推荐，仍有数据显示，由于心脏康复服务提供方或患者的原因，其应用率并不高。

    心脏康复的临床应用现状

    华盛顿大学和科罗拉多大学的调查结果显示，仅有48%的PCI术后患者接受心脏康复治疗，而心脏外科手术后接受心脏康复治疗的比例占91%。他们发现接受心脏康复的最强的预测因子在于医院是否执行这一步骤，在接受PCI术或外科治疗的患者中更是如此（因康复治疗就诊医院：3%~97%，OR 5.94，95%CI：4.10~9.49）或心脏手术（因康复治疗就诊医院：54%~100% ，OR 7.09，95% CI：3.79~17.80）。PCI术后患者转诊心脏康复中，仅有10%的变异是由于医院门诊是否有心脏康复项目这一变量所致。

    某些研究表明，内科医生向患者建议转诊心脏康复的比率不高。在实行电子病历记录后，患者转诊心脏康复的比率已大幅提升，但仍遗漏了许多患者。其中的原因在于内科医生或许已经在进行心脏康复工作。此外，尚缺乏针对住院患者及出院患者进行的关于心脏康复改善预后的宣教。

    心脏康复获益与影响因素

    心脏康复包括的内容不仅只是机体活动，而一系列针对改变生活方式的综合措施（包括药物调整、营养分类、戒烟、心脏健康、危险因素教育和心理社会支持）。既往错误的倾向是心脏康复仅适用于机能受限的老年患者，心脏康复对所有患者均能获益（无论年龄、是否有合并症和体能状况）。

    JACC发表的一项研究表明，患者是否接受心脏康复的最强预测因素是医生对患者建议转诊的力度，如果医生坚持向患者传达转诊心脏康复的必要性，则患者越易于接受心脏康复。而另一个影响接受心脏康复的重要因素是医疗费用及其伴随费用。目前，距离患者住址距离合理的心脏康复项目数量尚不足，家庭式康复正在兴起，而近期研究表明家庭式康复和中心式康复的获益相当。但这一结论仍需更多的研究来证实。

    心脏康复的新变化、新发现及其趋势

    近年来，美国心血管和肺康复协会提出，心脏康复应当强调以患者为中心的预后，重视综合治疗，这其中包括了心理社会治疗。3年多来，医保覆盖射血分数降低的心力衰竭患者，我们的研究数据及关注点也发生转变。此外，患者的人口统计学数据发生了改变，越来越多的年轻患者参与心脏康复治疗。

    2008的《心肺康复法案》通过以后，心脏康复的新发现和新趋势：

    ●医疗中心/医疗救助服务报销增加了130%以上；

    ●美国心脏病学会PCI登记处希望PCI术后患者出院后转诊门诊心脏康复，如患者出院后不转诊心脏康复，则需要记录原因；

    ●胸外科登记处希望心脏搭桥术后和瓣膜置换或修复术后患者出院后转诊门诊心脏康复，如患者出院后不转诊心脏康复，则需要记录原因；

    ●2014年2月，心脏康复治疗扩大覆盖范围，纳入慢性收缩性心力衰竭（左心室射血分数＜35%；

    ●大约3周前，心脏康复治疗扩大覆盖范围，对有症状的外周动脉疾病患者提供监督性性运动疗法；

    ●医疗救助服务正在尝试通过对医院进行财务激励的方式，让更多患者参与心脏康复并接受更长时间的治疗。

    临床心脏康复工作中需要清除的障碍

    首先，是否有足够的人员配备，从而为患者制定住院计划是非常重要的。达到转诊标准的患者需要有固定的序列集，后者包含了一个发送给心脏康复中心工作者的自动生成的顺序。同时，将计划写在册子上向患者解释清楚，在出院指导上标明最近的心脏康复中心地址和电话。

    另外，缺乏足够的推广项目来促使更多的人群和社区参与心脏康复。现实中，缺乏针对年老患者或低收入患者的交通方式。如何让上述人群获得保险公司的支持而降低治疗费用是个值得思考的问题。包括联邦医疗保险在内的大多数支付项目都需向患者本身收取费用，而大部分的医疗保险优惠计划都是在联邦医疗保险制度生效后作为补充，并全额支付剩余费用。

    交通因素、停车费用、保险费用和开支，限制了患者心脏康复治疗次数和参与时间，也限制了约定医生进行指导康复的时间。事实上，我们发现，患者是否接受初级医生或顾问医生的鼓励影响到患者康复治疗的最终获益。

    我们新的努力和需要解决的问题

    在美国匹兹堡大学医疗中心，我们开始尝试使用各项技术来作为心脏康复治疗计划的补充并提供特定的治疗模式。

    我们开发了APP以利于不同区域的患者获得更多的健康教育、服药提醒和对治疗方案的反馈。我们仍需更多的资源来进行研究和推行技术及其他传播信息的方式。此外，多达20%的心梗后患者存在抑郁状态，而我们对每个患者均进行抑郁筛查，约有12%的患者处于这一状态。这让我们意识到，抑郁或是某些患者进行心脏康复时存在的心理障碍。

    心脏康复计划的发展很大程度上依赖于空间、医生的覆盖面和实施时间是否适应患者的需求。作为纵向护理的一部分，来自于初级医生和心血管专家的对患者参加心脏康复的支持和鼓励，将有助于提高患者心脏康复治疗的参与率。