【指南解读】
　　第三版心肌梗死全球统一定义更新解读（下）
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　　◆心肌梗死的临床分型
　　2012年版心肌梗死的临床分型与2007版定义大致相同。与2007版相比，新版定义标准提高了4a型和5型心肌梗死肌钙蛋白T的诊断切点，从而减少假阳性诊断。新版强调患者可能同时或先后出现一种以上类型的心肌梗死。旧版定义根据心电图分为ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死，突出对临床治疗的指导意义，为溶栓和经皮冠状动脉介入治疗提供依据。而新版定义的临床分类更加突出了病因诊断。两种分类标准虽不同，但二者交叉补充，能更好地指导临床诊治工作。
　　◆其他相关定义
　　陈旧性心肌梗死：发现新出现的病理性Q波（伴或不伴症状）；影像学证据显示局部存活心肌丢失（变薄、无收缩），排除非缺血性原因；病理发现已愈合或正在愈合的心肌梗死；满足以上任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死。
　　再次心肌梗死：心肌梗死后28天内再次发生的急性心肌梗死。诊断标准是心肌标志物检测值较前增加≥20%。
　　心肌梗死复发：急性心肌梗死28天后再次发生的心肌梗死。
　　静息性心肌梗死：患者的心电图出现符合心肌梗死诊断的病理性Q波或影像学证实为心肌梗死，但无临床症状。
　　2012年新版标准中增加的定义：与手术操作相关的心肌梗死，如二尖瓣成形术所致心肌梗死、经导管主动脉瓣植入术所致心肌梗死、射频消融术所致心肌梗死；非心脏手术所致心肌梗死，如重症监护病房内发生的心肌梗死、心力衰竭相关的心肌梗死。这些名称都冠以疾病诱因，提醒我们在诊断和处理心肌梗死时一定要弄清心肌梗死诱因，才能达到正确治疗目的。

　　【名家访谈录】
　　血小板功能检测研究进展
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　　王焱教授：厦门大学附属中山医院、厦门心脏中心心内科主任，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主任委员。擅长心血管内科、冠状动脉及外周血管的介入治疗。《国际循环》记者在第四届海峡心血管病学论坛会议现场就血小板功能检测研究进展对王焱教授进行了采访。
　　◆TRILOGY ACS研究启示
　　TRILOGY ACS研究纳入仅接受药物治疗的急性冠状动脉综合征（ACS）（不包括ST段抬高心肌梗死）患者。研究者对9326例分别接受普拉格雷和氯吡格雷治疗的ACS患者比较临床事件，其中27.5%的患者进行了血小板功能测定。结果显示，接受这两种药物治疗的患者临床终点无差异。该研究留给我们的问题很多：为何血小板反应性与临床预后无关联？这种缺乏关联的情况是否适用于其他P2Y12抑制剂（如替卡格雷）或其他类型血小板抑制剂？临床实践中血小板功能测定的应用价值何在？是否更应强调抗血小板治疗方案需根据患者个体化制订？如何研究通过强化血小板抑制来改善ACS患者远期预后？这些均有待进一步研究。
　　◆ARCTIC试验启示
　　AHA2012科学年会上公布的TRILOGY ACS血小板功能子研究发现，接受保守治疗的ACS患者血小板活性与缺血事件无相关性。与TRILOGY子研究不同，最近的ARCTIC试验是一项随机研究，旨在比较监测血小板功能（通过VerifyNow试验）和相应地调整抗血小板治疗与不进行监测及采用传统氯吡格雷治疗的效果，2440例接受药物洗脱支架治疗的患者中，血小板功能检测未带来临床获益，据血小板功能检测结果调整药物剂量对支架治疗的患者并无益处。ARCTIC试验研究者Collet提到，血小板反应性比预期复杂的多。某些情况下，检测血小板功能仍有作用，例如患者有严重出血或支架血栓形成，但这项研究显示，使用这种检测无指导所有患者治疗的作用。
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　　【JACC精选】
　　◆对小血管，药物洗脱球囊可能优于药物洗脱支架
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　　Latib及同事随机分配182例小血管冠状动脉狭窄（参考直径＜2.8 mm）患者，接受紫杉醇药物洗脱球囊（DEB）和必要时金属裸支架（BMS）或紫杉醇洗脱支架（PES）置入治疗。6个月时，DEB组主要终点支架内（球囊内）晚期管腔丢失显著降低，两组血管造影再狭窄、靶病变血运重建和主要不良心脏事件（MACE）发生率相似。这些结果表明，对小血管介入治疗，DEB可能优于PES。J Am Coll Cardiol.2012; 60(24):2473-2480.
　　◆纤维蛋白原而非血小板反应性预测围术期心肌梗死风险
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　　Ang及同事评估氯吡格雷预处理后血浆纤维蛋白原和残留血小板反应性与择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后缺血性事件之间的关联。PCI之前，近200例接受择期PCI和氯吡格雷预处理患者采用VerifyNow P2Y12测定法检测血浆纤维蛋白原和血小板功能。肌钙蛋白定义的围术期心肌梗死（PPMI）发生率为14％，与纤维蛋白原升高、年龄较大和血小板计数升高相关。血小板反应性检测与PPMI无关。在接受择期PCI的氯吡格雷预处理患者中，纤维蛋白原可能较血小板反应性对预测PPMI更有用。J Am Coll Cardiol.2013; 61(1):23-34.
　　◆遗传研究显示终生低水平低密度脂蛋白胆固醇的益处
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　　Ference及同事开展一系列孟德尔随机化研究，涉及与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血清水平相关的6个不同基因的9种多态性。对每种多态性，确定等位基因对LDL-C和冠心病风险的影响。对LDL-C每降低1单位的冠心病风险降低，每种等位基因暴露的效应高度一致，无效应异质性的证据。一项包含312 321例参与者数据的荟萃分析发现，长期暴露于较低LDL-C水平时，LDL-C每降低38.7 mg/dl（1 mmol/L），冠心病风险降低55%。与生命后期开始他汀治疗所观察到的获益相比，LDL-C每降低1单位的冠心病风险多降低3倍。这些结果证实了终生低水平LDL-C的益处。J Am Coll Cardiol.2012; 60(25):2631-2639.