单其俊 南京医科大学第一附属医院
　　阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive Sleep Apnea，OSA）是一种十分常见的病症，与多种心血管疾病相关。OSA患者呼吸暂停期间的病理生理活动会导致植物神经、心脏和血管的功能紊乱。这些病理生理过程也可进一步导致患者白天神经体液调节失衡和心血管器质、功能上的异常并最终可能导致患者夜间睡眠时猝死，也可能增加非睡眠猝死的风险。
　　OSA的定义是：睡眠时口鼻气流停止≥10 s，每小时呼吸暂停加低通气5次以上，即睡眠呼吸暂停低通气指数（Apnea Hypopnea Index，AHI）>5，或每晚7 h呼吸暂停加呼吸低通气达30次以上。OSA的患病率在1%-4%，65岁以上患病率高达20%~40%，男性发病明显高于女性，约5:1。肥胖是OSA的非常强烈的相关因素，并且很可能是OSA的病因之一。在肥胖的成年人中，40%~60%患有OSA。
　　睡眠与多种心律失常密切相关
　　OSA与心血管疾病关系密切，大量研究表明OSA增加心血管疾病的发生率和死亡率，与高血压、心力衰竭、脑卒中、冠心病、肺动脉高压和心律失常等疾病独立相关（图1）。OSA患者在睡眠中出现反复的呼吸暂停事件，伴随无效吸气功以对抗阻塞的上呼吸道，引起反复的微觉醒和睡眠片段化、突发的过高的胸内负压，以及血氧饱和度下降继发全身性低氧血症，导致自主神经系统功能失调、慢性炎症、血管内皮功能不全、代谢紊乱、氧化应激、胰岛素抵抗和高凝状态等，从而对心脑血管系统产生急性和慢性的影响，最终引起高血压、冠心病、心力衰竭、卒中和心律失常等疾病，从而引发与OSA相关的猝死。

　　在健康人群中，睡眠与多种心律失常（窦性心动过缓、窦性停搏、莫氏I型二度房室传导阻滞）相关，这些现象通常被认为是生理性的，是由不同睡眠阶段中自主神经系统活性改变所致的正常现象，而且通常不需要进一步治疗。但是，对于OSA高危患者，如中年男性、肥胖、存在习惯性打鼾或日间嗜睡，睡眠中发生的心律失常往往提示OSA的存在。大量研究表明各种心律失常均与OSA相关，尤其与中重度OSA相关，这将有可能增加OSA患者心血管疾病的发病率和死亡率。OSA患者最常见的心律失常类型是窦性心律失常（也称作周期性心率变异），其特点是呼吸暂停时出现心动过缓，呼吸恢复后出现继发性心动过速。这种心律失常在严重的OSA患者中普遍存在，也可以作为OSA的诊断依据。此现象的机制可能与低氧血症的程度、呼吸暂停引起的自主神经系统活性改变有关，即副交感神经机能亢进导致心动过缓，睡眠中的微觉醒以及呼吸暂停后迷走活性减弱导致心动过速。睡眠呼吸暂停综合征患者睡眠时最典型的心电改变为心率快慢交替，几乎所有患者均有较大的心率变异性。约80%的OSA患者有明显的窦性心动过缓，10%的患者发生二度房室传导阻滞，约58％的OSA患者存在各种心律失常，其中房性和室性早搏最常见，还包括顽固性室上性心动过速、心房颤动、室性心律失常等。随着研究的深入，人们逐渐认识到OSA本身确实是夜间心律失常的原因之一。不少患者并无基础心脏病史，心律失常经单纯持续呼吸道正压呼吸治疗（CPAP）后即可部分或全部消失。
　　睡眠呼吸暂停综合征导致心律失常发生的机制是多方面的
　　包括急性作用和长期作用（图2）。急性作用包括反复的低氧血症和高碳酸血症、儿茶酚胺增多、血管收缩、血压增高等，可引起室性异位节律。此外OSA患者于睡眠时反复发生呼吸暂停和低氧血症，频繁觉醒，影响自主神经张力，自主神经可能会对心脏搏动的起源产生影响。另外，当呼吸暂停终止即刻心率和收缩压升高，心肌的氧需求增高和动脉血氧降低不匹配而发生暂时性心肌缺血，易使心肌受损。低氧血症还可使冠状动脉内皮受损，血红蛋白增多，血小板聚集性增强形成血栓，导致心肌的缺血缺氧加重，也会诱发各种心律失常。呼吸暂停早期迷走神经兴奋，并在呼吸暂停即将结束时达到高峰；当呼吸气流恢复、觉醒发生时由极度迷走神经兴奋突然转变为交感神经兴奋，而长期交感和迷走神经反复交替波动以及动脉粥样硬化和高凝状态导致的心房心室肥大，心肌缺血甚至梗死，收缩性或舒张性心力衰竭都是引起心律失常的重要因素。除此之外，呼吸睡眠暂停伴随明显的炎症状态同样在心律失常的发生中起到一定的作用。上述多种因素共同作用，参与呼吸暂停时心律失常发生。

　　OSA可能与遗传型心律失常Brugada综合征相关
　　最近美国的Paula G等对20例Brugada综合征患者及正常对照组进行了夜间的多导睡眠记录仪和12导联心电图监测，结果显示20例Brugada综合征患者尽管他们的体重身高指数（BMI）都是正常的，但仍有45%患有OSA，在有心律失常高风险的患者中有OSA比例达到63%；而对照组中仅有27%的患者有OSA，且并未观察到任何房性或室性心律失常。此外，合并有OSA的Brugada综合征患者还观察到了夜间ST段不同程度的自发的改变。OSA也被认为是Brugada综合征的危险因素之一，主要原因可能与患者夜间自主神经和心肺功能的变化波动较大有关。
　　OSA是一种比较常见的病症，但也常常容易被忽视。随着肥胖和老年人群的增多，OSA的发生率也将增加。它独特的病理生理过程可能产生了猝死机制的夜间背景，这其中包括了组织低氧血症、交感神经系统的活动和自主神经的失衡、压力感受器反射的失效、化学感受器活性的损伤、血液的高凝状态以及心电生理异常等等一系列机制的效应。与OSA相关的猝死可能是由急性缺血事件、室性快速心律失常、严重的慢心率心律失常、卒中以及长时间OSA唤醒机制的失效引起的灾难性的脑和周围组织低氧血症所导致（表1）。OSA增加了夜间猝死的可能性，但同时它也是一种重要的可以控制的危险因素。通过如CPAP治疗OSA可以有效地辅助药物或器械治疗，减少或根除心律失常的发生。