黄峻   南京医科大学第一附属医院

     过去的2009年在心力衰竭（心衰）的临床治疗领域上无重大进展或突破。2009年美国ACC/AHA成人心衰指南与过去相比亦未提出令人印象深刻的新概念。但心衰的临床研究仍在继续，从各个角度探索心衰的治疗和改善患者的预后，这样的努力集中体现在这一年发表的一些临床试验中，对我们还是有一定的启发。下面将介绍这些临床研究并作简略的评述。

一、PRIMA研究
　“根据个体化的目标值，应用NT-proBNP指导的慢性心衰治疗研究”旨在评估如下假设：以血清NT-proBNP水平指导个体化的治疗较之标准的临床判断治疗更能改善心衰的发病率和病死率。院外的心衰患者通常根据临床判断来决定治疗方案，这样做往往并不能避免严重心衰所致的合并症和死亡。大多数研究对所有患者采用单一固定的NT-proBNP目标值，但许多患者达不到这个严格的目标水平，故提出了持续的强化治疗的概念。

    PRIMA是一项12个医院参加的多中心、大样本、前瞻性单盲临床试验。
　入选的患者均因有症状的心衰入院，且NT-proBNP水平升高至1700 pg/ml（200 pmol/L）。NT-proBNP组174例，根据心衰开始治疗后最初两周最低的NT-proBNP水平，确定每个患者的个体化目标值，并据此进行治疗。临床判断组171例，根据常规临床状况评估进行治疗。平均随访时间702天。主要终点为出院后生存的时间（天数），二级终点为心血管病死率、心衰和心血管住院率及总住院率、复合终点（死亡/住院）、循证药物应用状况、对维持NT-proBNP在目标水平患者的分析、年龄和肾功能不同的亚组。

    两组的基线临床特征包括血压、心率、肌酐水平、LVEF、NYHA分级，以及NT-proBNP水平等均具可比性。主要终点NT-proBNP组和临床判断组并无差异（685 d Vs. 664 d，P=0.49）；总病死率（26.5% Vs. 33.3%，P=0.196）和各个二级终点亦无差异。NT-proBNP组约80%患者在一年随访时达到目标水平，且这一达标人群与临床判断组相比存活率显著改善（P＜0.001）。

    因此，该研究并未证实NT-proBNP指导的治疗可对主要终点产生显著影响，换言之，系列性测定NT-proBNP以指导心衰治疗并调整药物应用，仅仅使患者的出院后的生活时间（天数）轻度改善。NT-proBNP指导的治疗导致较显著的增加心衰的治疗药物；多达80%患者可达到个体化NT-proBNP目标值，以及维持在目标值水平患者结局显著改善，仍说明这一治疗方法是可行的，且可能对部分人群是有益的。今后要做的工作应该是鉴别出那些可以从NT-proBNP指导的治疗中获益的人群。

二、HF-ACTION试验的量/效分析研究
　已颁布的HF-ACTION试验证实，心衰患者经康复运动训练，可使主要终点全因病死率或全因住院率（p=0.03）和二级终点心血管病死率或心衰住院率（p=0.03）均显著降低。本研究旨在验证如下假设：心衰患者逐渐增加每周的运动量，可降低临床事件发生率，改善运动能力和健康状态。

    共入选NYHAⅡ～Ⅳ级、LVEF≤35%、未做过运动训练/或规则运动训练的心衰患者2331例。均给予优化的内科治疗。运动训练组（n=1159例）在密切观察和指导下运动量逐渐增加。研究结果显示规则的有氧运动和临床结局之间的量效关系如下：运动量增加1 MET-hr/wk使全因死亡或住院率（HR 0.95，P=0.003），心血管死亡或住院率（HR 0.95，P=0.009）、心衰死亡率或住院率（HR 0.89，P＜0.0001）显著降低。90天时运动量每增加1 MET-hr/wk，则VO2峰值增加0.18 ml/kg/min（P＜0.0001），6min步行距离增加4.23米（P＜0.0001），健康评分增加0.73（P＜0.001），提示运动能力和健康状况获得中度改善。

    这一研究在HF-ACTION基础上为左室收缩性心衰患者在优化内科治疗基础上，提供了应用规则的有氧运动的额外信息。

三、STICH H2研究
　缺血性心衰外科治疗研究假说之二（Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Hypothesis 2， STICH H2）旨在验证如下的假说：伴左室前壁和/或心尖区域心肌功能障碍的缺血性心衰患者在做冠状动脉搭桥术（CABG）同时加做左室减容术（Surgical ventricular reconstruction， SVR）将会降低病死率和住院率。

    全球23个国家96家医院共入选1000例冠心病伴LVEF≤35%患者并随机分入CABG+SVR组（501例）和单纯CABG组（499例）。平均年龄62岁。平均随访时间4年。所有患者均给予优化的内科治疗。两组的基线临床特征具可比性。

    结果表明，CABG+SVR组和单纯CABG组相比，主要复合终点（死亡和心源性住院率）几乎相等（58% Vs. 59%），死亡（28% Vs. 28%）、心脏住院率（41% Vs. 42%）、全因住院率（53% Vs. 55%）、急性心肌梗死（4% Vs. 4%）和脑卒中（5% Vs. 5%）发生率均相近。两组的生活质量评分无差异；术后抑郁症状记分两组均显著降低，但亦无显著差异。这两种手术方案均使患者心绞痛和/或心衰症状短期与长期缓解，6 min步行距离增加提示运动能力提高。加做SVR使患者左室收缩末容量指数减少更多（20% Vs. 3%）。这一结果表明，研究的假说并未得到证实。

    此前的一些临床研究报道了SVR术可降低左室收缩末容量指数，增加LVEF等有益的疗效，从而使得在CABG同时加做SVR的比例明显增加，STICH H2研究的主要作者Mark DB指出，研究的结果出乎意外，但我们不得不接受这一事实。今后不宜将SVR列为CABG的常规项目。加做SVR使手术费用增加，手术时间延长，而患者的预后并未改善。并认为进一步分析该研究的资料可能有助于鉴别那些加做SVR术会使其获益或有害的患者。

四、Pre-RELAX-AHF研究
　舒张素（Relaxin）是一种人体自然产生的肽类，妊娠时正常分泌的激素，妊娠9个月时增加，其血浆浓度可达0.8～1.6 ng/ml，具有介导妊娠时生理学血液动力学调节的作用。其在心衰时有可能发挥有益的药理学作用，包括扩张血管、抗炎、抗心肌缺血、抗凋亡和抗纤维化等。这些有益的作用在对16例稳定性心衰的一项开放性初始研究中已得到证实（2008年）。

    这是舒张素作为治疗药物进行的Ⅱb期临床研究，采用多中心（54个医院）、国际（8个国家）、随机、双盲对照、平行研究方法。主要目的是比较评估静注舒张素和安慰剂对急性心衰伴或不伴高血压患者症状与其他临床终点的影响；评估舒张素应用的量效关系，选择临床适用的最有效剂量；以及评估该药的安全性。

    入选对象均有明显气急、BNP水平增高、胸部X线心胸比增大、CICr 30～70 ml/min，且收缩压＞125 mmHg。在起病16h内，静注≥40 mg呋噻米后，患者随机分入治疗组和对照组。前者静滴舒张素，依剂量又分为10、30、100和250 μg/kg/d 4组，共2天。

    结果舒张素30μg/kg/d组60天心血管死亡率或心衰/肾衰再住院率（HR 0.13，P＜0.05），180天心血管死亡率（P＜0.05）均较安慰剂组显著降低。该组较之其他剂量组血压相关事件也较少。

    该研究可得出如下结论：（1）急性心衰早期应用舒张素48 h可产生有益疗效：患者症状和体征改善，出院后至60天/180天的临床结局改善；（2）舒张素用于急性心衰是安全的；（3）剂量30μg/（kg•d）可产生最大效果。