近来，有关药物洗脱支架（DES）的几个随机临床试验结果提示：DES易发生晚期血栓事件。DES的安全性受到了包括FDA在内的广泛关注。有关支架的许多临床试验都是围绕DES和裸金属支架（BMS）之间靶血管管腔丢失、靶血管的狭窄以及再次血运重建率进行。以前的随机试验比较经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG），入选的患者仅4%~8%是冠状动脉多支病变，而且排除了90%以上可明显从CABG获益的存在高危因素患者，这限制了相关危险的发现，显著高估了PCI，包括DES对左主干和（或）多支病变患者的效果风险比。在人们反复讲COURAGE入选的比率问题时，很少人提及对比PCI与CABG的试验明显大量剔除了CABG可明确获益的患者。这一信息在今年的ACC年会上公布，才为广大医生与公众所了解和重视。比较PCI和CABG长期终点的临床试验因此备受关注。

    纽约州的一项注册研究：入选纽约州2003年10月1日至2004年12月31日接受DES置入的9963例患者和CABG治疗的7437例患者，随访至2005年12月31日。主要终点为死亡、再次心肌梗死和再次血运重建。经18个月随访，冠状动脉3支病变和双支病变患者中CABG表现出较低的死亡和心肌梗死发生率。冠状动脉3支病变患者中接受CABG与接受DES治疗比较总死亡为0.8，95%可信区间（CI，0.65~ 0.97）。经调整生存率为94% vs. 92.7%（P=0.03）。死亡/心肌梗死为0.71， 95% CI为0.59~0.87。经调整梗死后的存活率为94.5% vs. 92.5%(P<0.001)。

    纽约州的这项注册研究肯定了CABG对多支冠状动脉血管病变患者的疗效。在三个高危冠心病患者亚组中（合并糖尿病的患者，左室射血分数<40%的患者和≥80岁的高龄患者），经调整总死亡率PCI组与CABG组相比无统计学意义。对于左室射血分数<40%的患者和≥80岁的高龄患者，接受CABG的患者有较低的死亡/心肌梗死发生率，有统计学意义。纽约州的这项注册研究因为研究对象局限于纽约州，试验结果仍需长期随访论证。但它是目前为止，最大规模的有关PCI与CABG临床终点对比的注册研究。为什么CABG会好于PCI的疗效？从表面上看，PCI治疗仅干预血管病变狭窄处，CABG可以绕过目前的病变处和将来有可能发生狭窄的病变处。即使支架内再狭窄发生为0，CABG仍存在这一优势。2006年1月《柳叶刀》杂志封面的一段话引人深思：“对于冠状动脉多支病变患者，CABG在提高患者存活率上优于PCI。争论的焦点是为什么患者仍然选择PCI？”COURAGE试验比较慢性稳定性心绞痛患者药物治疗和PCI治疗，经7年随访，药物治疗和PCI治疗对存活率没有影响，对心肌梗死及各种原因导致死亡的存活率，药物治疗和PCI治疗也无显著差异。对于一些稳定性心绞痛患者，PCI只作为一种与药物治疗相同的对症治疗手段。对于稳定性心绞痛患者哪些需要CABG？2004年ACC和AHA指南对于稳定性心绞痛治疗建议：对于左主干病变；前降支近段和回旋支狭窄≥70%；三支病变左室射血分数<0.5；对于双支病变其中累及前降支近段（左室射血分数<0.5或非介入诊断明确有心肌缺血）建议接受CABG治疗（Class I，证据水平：A级）。RCT试验比较药物治疗和CABG，CABG表现出对远期存活率有较好的影响，而PCI则无相关试验证据。